В.Н. Солопов
ПИСЬМО В РЕДАКЦИЮ
Уважаемая редакция!
С большим интересом я прочел статью «Спирометрия: турбинный датчик против пневмотахометра», опубликованную в ноябрьском номере журнала «Техника в медицине» за 2002 г. Мне она показалась не совсем объективной и поэтому я решил высказать свое мнение по этому вопросу. Я сужу о затронутой в статье проблеме по опыту своих коллег и своему собственному, поскольку провожу спирометрические исследования уже около 20 лет, причем имею опыт использования как пневмотахометрических спирометров, так и спирометров с турбинным датчиком.
Во-первых, при проведении любых испытаний в метрологии вообще не принято сравнивать приборы разного класса точности, поскольку каждый предназначен для конкретной задачи. Поэтому сравнение спирометров разного типа — водяных, с клиновидными мехами, с датчиками Флейша и турбинами, строго говоря, изначально некорректно.
Во-вторых, о самой точности. Если рассуждать о турбинах c подшипниками на осях вообще, то в технике можно найти примеры очень высокой точности — например, гироскопы и механические хронографы. Другое дело, что в спирометрии такая точность турбинных датчиков попросту не нужна! Естественно, такое утверждение может вызвать вопрос — почему? Ответ прост: спирометрия по своей природе зависима от такого количества факторов, что литературные компиляции по поводу точности датчиков обычно публикуются какой-либо заинтересованной стороной и познавательной ценности не имеют.
Рассмотрим суть самого исследования: спирометрия — измерение объема и объемной скорости вдыхаемого и выдыхаемого воздуха. От чего зависит измеряемый объем (а значит и объемная скорость) воздуха? От температуры, влажности, атмосферного давления. Именно эти параметры стараются учитывать при точных измерениях. Но их измерение привносит в процесс исходную ошибку, да еще такую, которую нельзя оценить! Почему? Да потому, что температура и влажность в помещении существенно отличаются от таковых… в легких! Вот и возникает дилемма: на какую температуру реально ориентироваться? Про влажность даже и говорить в таком случае не стоит. Но это не самое главное. Вся уязвимость спирометрии заключается в том, что результат ее существенно зависит от усилий обследуемого! Считается, что это касается форсированного дыхания, но на практике и при выполнении спокойных маневров рекомендуется выполнять измерение не менее 3 раз, из которых затем выбирается наилучший результат. А с чем его сравнивать? Абсолютные значения ни о чем, как правило, не говорят, а величина результата по отношению к норме (должной величине) весьма условна, так как зависит от выбранного стандарта (каковых насчитывается немало) и, по существу, тоже несет в себе ошибку. Ну а ошибка, умноженная на ошибку, — это уже ошибка в квадрате. А посему сегодня в качестве стандарта для практического ориентира выбран, по существу, единственный показатель — ОФВ1 — объем форсированного выдоха за первую секунду.
А он, как правильно замечено в статье, подвержен неправильному измерению «в меньшей степени». Только назван он по-русски неправильно — ФОВ1 (это, по-видимому, ошибка дословного перевода англоязычного термина FEV1).
Ну а теперь о деталях.
Автор предполагает, что в процессе обследования больной может откашливать мокроту, «…которая будет налипать на движущие части турбинного датчика», и «…ухудшит» его точность. На это следует заметить, что, слизь, попавшая на решетку пневмотахометрической системы, вообще ее залепит и остановит процесс исследования. Кстати, о чистке: легче турбину быстро заменить, потому что в нормальных спирометрах процесс замены турбины занимает несколько секунд, чего нельзя сказать о разборке и чистке пневмотахометрической системы. Но это все не более чем гипотеза, поскольку больные с тяжелой обструкцией (о которых идет речь), неспособные выполнить форсированный маневр (то есть мощный выдох), не в состоянии ничего выделить, «так как большая часть их выдоха осуществляется при малых потоках». А если что и попадает внутрь в процессе исследования, то это — выдыхаемый конденсат, который достаточно легко отмывается от деталей турбинного датчика.
2. Стойкость «к многократным падениям с высоты 1 м на жесткую поверхность». Если ориентироваться на этот тест, то первое место займут обычные пикфлоуметры. А вот компьютерную технику, как мне кажется, ронять на пол не следует. Если говорить об электробезопасности, то портативные турбинные спирометры на аккумуляторной батарее намного более безопасны, чем пневмотахометрические, питающиеся от сети переменного тока!
Если же рассмотреть конструктивные особенности спирометров различного типа, то у приборов с датчиками Флейша можно также легко найти потребительские недостатки, присущие конкретным моделям. Я не собираюсь этого делать по простой причине — таких приборов так же много, как и спирометров турбинного типа, которые — на мой взгляд, незаслуженно — «заклеймили». Ведь просто некорректно приводить для сравнения в статье миниатюрный монитор-спирометр на турбине, предназначенный для индивидуального использования больными и достаточно «продвинутый» (в зависимости от программного картриджа) спироанализатор, вполне пригодный для использования в не очень богатом отделении функциональной диагностики. Для справедливого сравнения следовало бы использовать не монитор, а полнофункциональный спироанализатор на турбине, пригодный для проведения тестов по всем протоколам с соответствующими этой задаче техническими характеристиками. И тогда стало бы ясно, какой прибор для чего предпочтительнее: достаточно громоздкие и тяжелые спроанализаторы с датчиком Флейша — для отделений функциональной диагностики, легкие, портативные на автономном питании (!) турбинные спироанализаторы — для врачей пульмонологов, пульмонологических отделений и кабинетов, а небольшие мониторы на турбинах — для индивидуального контроля больным. Ведь не сравнивают же кардиологи карманный кардиоскоп с 6-12-канальным компьютерным электрокардиографом, хотя используют и тот, и другой!
К слову сказать, будучи в отделении функциональной диагностики Лондонского Royal Free Hospital, я видел стоящие рядом спирографы и спирометры разных типов, а рядом с ними несколько мирно лежащих пикфлоуметров. К счастью, там не сравнивали точность разных устройств между собой, а использовали каждый из них по своему назначению. Как говорится, «Богу — Богово, а кесарю — кесарево».
Я думаю так же. Пусть будет спирометров много всяких и разных, и пусть, наконец, врачи-пульмонологи поймут, что их больным спирометрию следует проводить так же регулярно, как и пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями — снимать ЭКГ. Ну а пока на рынке медицинской техники предлагается больше дешевых турбинных спироанализаторов, чем более дорогих пневмотахометрических. И это следствие реального спроса. Жизнь сама расставляет все точки над i.
«Техника в медицине», март 2003, с 7.